Nombre *

Carrera *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Edad *

Estado Civil *

Usted trabaja? *

Lugar de Nacimiento *

Domicilio Actual *

Teléfono casa *

Celular *

E-mail *

Tipo de Vivienda *

La casa o departamento donde vive es *

Número de personas con las que vives *

Parentesco de las personas con las que vives *

Nombre del padre *

Edad del padre *

El padre trabaja? *

Prefesión del padre *

Domicilio del padre *

Teléfono del padre *

Nombre de la madre *

Edad de la madre *

La madre trabaja? *

Profesion de la madre *

Domicilio de la madre *

Teléfono de la madre *

Nombre, Fecha de Nacimiento, Sexo y Estúdios de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú *

A cuanto ascienden los ingresos mensuales de tu familia? *

En caso de ser económicamente independiente a cuento asciende tu ingreso? *

¿Como es la relación con tu familia? *

¿Existen dificultades con tu familia? *

¿Las dificultades con tu familia, afectan tu desempeño académico? *

¿Que actitud tienes con tu familia? *

¿Como te relacionas con tu padre? *

¿Que actitud tienes hacia tu padre? *

¿Como te relacionas con tu madre? *

¿Que actitud tienes hacia tu madre? *

Especifica la actitud que tienes con tus hermanos(as) uno por uno *

¿Con quien te sientes mas ligado efectivamente? *

¿Quien se ocupa mas directamente de tu educación? *

¿Quien ha influido más en tu decisión para estudiar esta carrera? *

Consideras importante facilitar algún otro dato sobre tu ambiente familiar

¿Cómo es tu relación con los compañeros? *

¿Como es la relación con tus amigos? *

¿Tienes Pareja? *

¿Como es tu relación con tus profesores? *

¿Cómo es tu relación con las autoridades académicas? *

¿Que haces en tu tiempo libre? *

¿Cuál es tu actividad recreativa? *