Nombre *

Edad *

Sexo *

Estado Civil *

Lugar de Nacimiento *

Semestre *

Carrera *

¿Fumas? *

Si fumas, ¿Cuantos cigarros al día?

¿Cuanto tiempo (años) llevas fumando? *

¿Bebes Alcohol? *

Si tomas, ¿Cuantas veces al mes?

¿Consumes alguna droga? *

Consumes droga, ¿De que tipo?

¿Cuantas veces a la semana consumes droga? *

¿Cuantas personas habitan en tu casa? *

¿Que parentesco tienen? *

¿Cuanto pesas? *

¿Cuanto mides? *

¿Te han practicado Operaciones? *

¿Cuales son y en que año? *

¿Tienes alergia a algun medicamento? *

¿Padeces alguna enfermedad? *

Tipo de Sangre? *

¿Esta información aplica para mi? *

Edad de primera mestruacion

¿Edad de primera relación sexual?

Fecha de la última mestruación

Fecha de último parto

Número de embarazos?

Número de Abortos

Método de planificación familiar que utilizas